根据移植肝植入位置分原位肝移植和异位肝移植。根据移植肝的来源分为脑死亡供肝肝移植、无心跳供肝肝移植、活体供肝肝移植及多米诺肝移植。根据静脉重建方式分为经典式肝移植和背驮式肝移植。根据移植肝是否为完整肝脏还可分为全肝移植和部分肝移植,部分肝移植包括减体积肝移植、劈离式肝移植及活体供肝肝移植。肝移植手术分两组进行,即供肝切取组和受者手术组。供肝切取组负责将供肝完整切取,做降温灌洗、低温保存,并在植入前做必要的休整。受者手术组则先切除病肝,然后植入休整好的供肝,吻合血管和重建胆道。尸肝肝移植供肝获取手术:目前国内多采用快速供肝切取术,尤其适用于供者血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。供者死亡后立即做大十字形切口剖腹,将小肠翻向左侧,靠近腹主动脉分叉处游离,结扎远端,剪开前壁,插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。充气囊后立即以UW液或肾保存液2500~3000ml行腹主动脉灌注。保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。同时,提起横结肠,拨开小肠,在系膜根部解剖出肠系膜上静脉,远端夹闭,其近端插入灌注管。立即开始以1~4℃ UW液或肾保存液行门静脉灌注。随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。如只收获肝脏脏器,灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。联合脏器获取,切开将十二指肠和胰掀起,显露双肾,在肾血管平面以下,切断腹主动脉和肝下下腔静脉,同时切取双肾与肝脏。肝脏装入充满1~4℃ UW液的无菌塑料袋内密封,以冰屑保持低温,快速送入移植手术室。活体肝移植供肝切取手术以右半肝切取为例,多选用右肋缘下切口,常规取肝脏活检。应用术中B超了解血管解剖,肝左、中、右静脉及门静脉主要分支的走行情况。经胆囊管置管行术中胆道造影了解胆道解剖。进行肝周游离,游离第1、2、3肝门,尽量不要损伤肝动脉及胆道血运,注意保留位置良好的胆囊动脉。在不阻断肝血流的情况下用超声乳化吸引刀切肝,肝断面直径1mm以下血管双极电凝处理,1mm以上的管道结扎。不带肝中静脉时遇到断面粗大(直径>5mm)的肝中静脉属支以大钛夹暂时夹闭,留待供肝修整时血管搭桥吻合。切取肝中静脉时如果较粗大的4a段静脉汇人中肝静脉,解剖肝中静脉与4a段静脉的汇合部,紧贴基部离断肝中静脉,切取部分肝中静脉。胆道切断线至少应距右肝管开口处2mm以上,以防止缝合后左肝管狭窄。依次阻断并切断相应肝脏血管,取出供肝移至后面工作台进行灌注及修整。供肝灌注及修整:用3倍以上肝体积的4℃UW液或HTK液进行灌注,灌注过程中开放肝断面需重建的静脉以及需重建的肝右下静脉,仔细清除血栓,充分灌注。如供肝含肝中静脉根据情况行肝右及肝中静脉成形或肝中静脉部分搭桥后与肝右静脉成形,不含肝中静脉则需采用异体髂静脉、自体门静脉、肝静脉或附脐静脉等血管重建Ⅴ、Ⅷ段肝中静脉粗大属支,搭桥重建时注意血管方向及角度,使搭桥静脉顺畅回流入下腔静脉。经典式原位肝移植常用上腹弧形切口,加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器,将双侧助弓向外上拉开,充分暴露膈下区。需要作体外静脉—静脉转流的病人,同时应备好左腋区与左腹股沟区。病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管,量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管,肝动脉和门静脉。(1)体外静脉-静脉转流法(Bypass法):该法可减少下部躯体的静脉血郁滞,保护肾功能,减少失血。拟行静脉转流时,肝后段腔静脉连同病肝一同切除,需要在肝上与肝下阻断下腔静脉,再与供肝腔静脉上下端分别吻合,重建腔血流;(2)非转流法:手术方式与转流法相同,只是不进行体外静脉-静脉转流,要求无肝期要短,受者可能出现血流动力学不稳定。血管吻合程序:肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉;肝血流再建后,再进行动脉与胆道的重建。胆道的重建有二种方式:胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。背驮式原位肝移植背驮式原位肝移植(piggyback orthotopic liver transplantation,PBOLT)切除受者病肝时保留其肝后下腔静脉及第二肝门处的肝左、中、右静脉,植入移植肝时将移植肝肝上下腔静脉与受者肝静脉共干(一般为肝左、中静脉共干)行端端吻合的原位全肝移植,其植入的移植肝似被受者的下腔静脉背驮着,故称为背驮式。背驮式原位肝移植最初限用于全肝移植,随着移植技术的发展,目前已与其他术式如减体积性肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植、多器官联合移植联合应用。优点为术中腔静脉保持无损,血流持续通畅,减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离,再依次阻断肝左,肝中和肝右静脉,三支肝静脉残端将用来形成共同开口,与供肝肝上腔静脉口作吻合,引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。之后完成动脉胆道重建。活体肝移植术活体肝移植可作为择期手术,在受者病情恶化以前尽早进行。供者与受者两者手术密切配合可使供肝缺血时间缩短至最低。如为具有血缘关系的亲属间活体供肝组织相容性更好,术后可以减少免疫抑制剂的使用。受者手术首先进行病肝切除,双侧肋缘下切口并联合正中切口至剑突,肝门游离时尽可能长地保留受体端管道及其血运。切除病肝时注意保留肝后下腔静脉的完整,阻断腔静脉并切除病肝,紧贴肝后下腔静脉将右肝静脉离断,以肝右静脉右侧边为底做成一个尖端向左的三角型出口以防止吻合口狭窄,若供肝存在粗大的右肝下静脉在肝后下腔静脉适当部位做椭圆形切口与之吻合。供肝门静脉右支与受体门静脉主干行端端吻合,注意吻合后的门静脉主干长度适宜。然后开放肝静脉及门静脉血流,供肝恢复血流灌注,结束无肝期,依次完成肝动脉吻合及胆道吻合。减体积性肝移植减体积肝移植是将肝脏按解剖结构切除部分,只移植部分肝脏,未移植的部分予以抛弃,因为只有一个受者,因此可以获得较长的血管及胆管,手术难度和复杂程度远比劈离式肝移植低。减体积肝移植应用之初主要是用于儿童受者,减体积肝移植虽然增加了儿童肝脏移植的例数,却减少了成人的移植机会。当前供体短缺,随着技术的进步,减体积肝移植已很少进行,多进行劈离式肝移植。劈离式肝移植劈离式肝移植的原意是为了在不影响成人受者移植的例数的情况下,提供儿童适当体积的供肝。将供肝实质、血管及胆道结构适当的劈离,移植给两个受者。劈离式肝移植最初主要应用于儿童肝移植,目前逐渐成为常规术式并扩展至成人间肝移植。尸肝供体劈离可以体外劈离,切取供者肝脏后,离体在器官保存液中进行劈离,冷缺血时间会延长;还有就是在血流动力学稳定的情况下,先在供者体内劈离后再切取,原位劈离方式主要是增加了供肝切取的手术时间,甚至可能影响其他器官的切取手术。目前我国的实际情况多为体外劈离式。辅助性肝移植辅助性肝移植(auxiliary liver transplantation,ALT)的概念最早由Welch于1955年提出,在保留受者部分或全部肝脏的情况下,将移植肝的全部或部分植入受者体内,使肝功能衰竭的病人得到临时支持以等待原肝功能的恢复,或使原肝缺失的代谢、解毒功能得到代偿。目前原位肝移植是终末期肝病的首选治疗方式。但原位肝移植仍然存在许多难以解决的问题,包括患者血药终生服用免疫抑制剂,由此带来不容忽视的严重感染、新生恶性肿瘤等并发症;移植肝远期失功问题。因此人们开始重新评价辅助性肝移植的作用,特别是对辅助性肝移植保留原肝细胞再生的机会,使患者有可能获得再生肝脏并完全撤除免疫抑制剂的作用。辅助性肝移植根据移植肝的情况分为辅助性全肝移植和辅助性部分肝移植。根据移植肝的部位分为辅助性原位肝移植和辅助性异位肝移植。根据供肝来源分为辅助性活体肝移植和辅助性尸肝移植。目前临床上常用的主要为异位辅助性部分肝移植和原位部分辅助性肝移植,异位辅助性肝移植通常将供肝置于右结肠旁沟,原位部分辅助性肝移植需要将原肝部分切除后将供肝植入原位。由于两种术式均采用部分供肝移植,有效地解决了腹腔内空间和压力的问题。异位肝移植1955年Welch首先施行了异位肝移植,但发现许多难以克服的障碍,由于病肝未切除,难以将移植肝植入正常解剖部位,移植肝植入后会导致腹腔容积明显增加,术后出现严重呼吸困难以及肝血管受压;如将移植肝植入位于髂窝,移植肝不能得到门静脉血供,失去肝脏生长所必需的营养因子,导致移植肝萎缩;该术式也不适用于肝胆恶性肿瘤患者。目前只有辅助性肝移植可能会进行异位肝移植,一般均行原位肝移植手术。多米诺肝移植多米诺肝移植指把第一位肝移植受者所要切除的肝脏同时再作为供肝移植给其他患者,如同多米诺骨牌一样连续的进行移植。多米诺肝移植中所要利用的肝脏必须具有良好的功能,对于植入切除肝脏的多米诺受者,其代谢缺陷性疾病的发生必须有足够长的潜伏期。目前,多米诺肝移植最常被用作为供者是家族性淀粉样多神经病变患者。
随着越来越多的肝病患者,接受肝移植手术,重新开始新的生活。但事实上大家对这种治疗方法还不够了解。存在着一些认识和治疗上的误区。现把这些误区总结如下,以供广大病友参考。第一:人快不行了才考虑进行肝移植 对一个慢性肝病患者来说,选择适宜的移植手术时机十分重要。若过早的进行肝移植,将使短缺的供体不能得到公正合理的应用;若太晚进行,又将可能出现难于接受的围手术期并发症和高病死率,降低肝移植的疗效。我国由于肝移植大规模开展的时间并不是很长,老百姓对肝移植存在着恐惧心理,往往是反复内科治疗无效,生命体征不稳时才考虑进行肝移植术,这实际上已经错过了肝移植的最佳时机。一般认为,如果患者病情已发展到了住院依赖期,即每隔一段时间就需要住院接受保肝和支持治疗,患者预计的生存期在半年到一年,就应该接受肝脏移植。此时手术治疗效果好,且风险比较小,手术费用低。第二:肝移植费用比内科治疗高很多 事实上肝移植是一次性投入比较大,但随着以后病情的稳定,费用将越来越小,而内科治疗每次治疗的费用相对肝移植低,但由于它无法将肝硬化逆转,随着病情的发展,以后每次治疗的费用将越来越高。据统计,实行肝移植手术的肝硬化患者3年后内外科的治疗费用已持平,3年后的外科治疗费用可能已低于内科保守治疗。如果病情发展到极晚期,患者出现全身水肿、大量腹水、肝昏迷等情况时才接受手术,则风险大、费用高,且效果也不如早期手术者。第三:肝移植是九死一生的手术很多患者害怕做肝移植手术,认为风险很大。其实,肝移植手术已发展了40余年,手术技术也日臻完善,重症监护水平不断提高,术后病死率已经降至3%以下。而肝部分切除术后病死率仍有3%到15%。尤其是肝恶性肿瘤合并肝硬化,肝移植的疗效明显优于肝部分切除。因此,肝移植手术是非常成熟且安全的,其手术风险、并发症和病死率基本等同于常规腹部大手术。肝移植手术时间一般为6-8h,3-4周即可出院。特别需要明确指出的是,肝移植术的风险和恢复情况同患者术前状态有着密切关系。第四:什么样的肝癌都能做肝移植 对肝胆系统恶性肿瘤是否适宜进行肝移植的问题,医学界长期以来一直存在争议。但从长期的经验来看,这些患者接受肝移植的效果较好:当单个肿瘤局限于一个肝叶内,尚未侵犯血管;虽然有多个肿瘤,但肿瘤都很小;虽然肝内小血管有肿瘤侵犯,但肿瘤为单发,且直径不超过3CM。所谓的效果好,是指这些肝癌患者进行肝移植后肿瘤复发的危险性很小。对于小肝癌患者来说,如果肝脏功能尚好,仍应优先考虑肝癌切除术,只有当患者出现明显的肝功能失代偿,手术切除风险较大时,才应考虑实施肝移植。绝大多数大肝癌患者的肝内外门静脉系统中已经有了癌栓,这类患者接受肝移植后,无论怎样积极治疗,1年内复发率可达80%,最快可在术后2个月内出现广泛扩散(当然也有一些长期存活的患者),3年生存率低于30%。因此,对晚期肝癌的患者应慎重进行肝移植。在不提倡、不优先的前提下,对于肝功能很差,预期寿命短于3个月的有经济条件的大肝癌患者,为改善其生存质量,延长存活期,争取进行综合治疗的机会,可以在供肝资源相对充足的情况下考虑实施肝移植。
1.为什么肝癌术后还会复发肝癌是全身性疾病,肝癌发展到一定阶段,肿瘤细胞可能转移到其他器官(肺部、骨骼、脑等),行肝移植前,现阶段的检查检测不到,术后因免疫抑制状态,潜伏在其他器官的微病灶可能导致肝癌复发。2.哪些情况预示肝癌复发肝癌肝移植患者术前AFP升高,术后降至正常,如复查AFP明显升高,提示肝癌复发。术前AFP正常,术后定期复查胸部、上腹部CT中提示异常病灶,增强扫描明显强化,或随访提示逐渐增大的,提示肝癌复发。3.哪些方法可以预防肝癌复发口服靶向药物(索拉非尼)和静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷);辅助应用槐耳颗粒、胸腺肽可以预防肝癌复发。4.肝癌复发后怎么办如明确肝癌复发(肝内、肺内),肝内复发可行手术治疗尽可能手术切除,如不能行手术治疗,可行DSA、B超引导下微波、射频消融、无水酒精注射和伽马刀放射等治疗,肺内复发可行CT引导下微波射频消融和伽马刀放射等治疗,同时行口服靶向药物(索拉非尼)或静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷)全身治疗;辅助应用槐耳颗粒、胸腺肽。5.什么是化疗、靶向治疗、放疗对于肝癌肝移植患者化疗主要是口服化疗(索拉非尼、槐耳颗粒、卡培他滨)、静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷);靶向治疗主要是索拉非尼(多吉美)口服化疗;放疗主要包括伽马刀、射波刀等放射治疗。6.什么是DSA经股动脉做超选插管至肝动脉,注入栓塞剂(如碘油)和抗癌药物,有一定的姑息性治疗效果,多用于无法切除的肝癌,或对于无法确定的肝占位性质诊断治疗。7.什么是肝癌微创治疗肝癌微创治疗主要有B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。8.肝移植术后可以用胸腺肽、冬虫夏草吗可以用,临床上多与其他疗法配合应用,对保护或改善肝功能、减轻不良反应、提高抗肿瘤能力均有较好的作用。9.复发部位在肝内,能否继续做肝移植复发部位在肝内,并且行全身PET-CT检查其他部位无肿瘤侵犯,可继续行肝移植手术治疗。10. 其他部位出现肝癌转移怎么办其他部位出现肝癌转移后在行全身治疗同时,能行手术首选手术切除,如不能行手术切除,根据复发部位情况可行伽马刀放射治疗,无水酒精注射等治疗。